Gasto en salud: el presupuesto real

¿Aumenta o no el gasto en salud en el Proyecto de Presupuesto de Egresos de la Federación (PPEF)? A la vista de la forma en que la pandemia por covid-19 ha golpeado las condiciones de vida de la población, ésta es una de las preguntas más relevantes que debemos hacernos al analizar el Paquete Económico 2021. En el papel, es así; pero es necesario mirar detalladamente la forma en que se ha ejercido el gasto funcional en este rubro en 2020, para establecer una comparación en verdad objetiva.


Las deficiencias estructurales en el sistema público de salud salieron a relucir dramáticamente con la pandemia por covid-19. Por ello, era prácticamente inconcebible que en el PPEF 2021 no se definiera al gasto en salud como uno de los ejes prioritarios. Y, en efecto, así lo define: para el próximo año, el presupuesto asignado a salud estará enfocado a fortalecer los recursos humanos y físicos. Pero veamos si realmente hay un incremento en este renglón. Y quizás más importante: revisemos cómo se distribuirá el gasto.

El gasto funcional en salud[1] —es decir, aquel que se destina sólo a la prestación de servicios de salud— se estima para 2021 en 670.4 mmdp. El monto se distribuirá entre el IMSS, el ISSSTE, el Fondo de Aportaciones a la Seguridad Social (FASSA), las Aportaciones a la Seguridad Social, la Secretaría de Marina y la Secretaría de la Defensa y, claro, la Secretaría de Salud. En el presupuesto de ésta última se incluyen 33 mmdp que se retirarán del Fondo de Salud para el Bienestar (FSB), un recurso que no se suele contemplar lo suficiente y del que hablaremos líneas adelante.

Si lo que queremos es tener un panorama completo del gasto en salud, hay que agregar al gasto funcional el gasto de los servicios médicos de Pemex, nada despreciable. Al sumarlo, el presupuesto en 2021 alcanza los 687.8 mmdp.

En el papel, estos 687.8 mmdp que se planean ejercer en las instituciones de salud el siguiente año representan un incremento real de 1.9% (13.1 mmdp), con respecto al gasto aprobado para 2020.

Pero, ¿en verdad es así? Recordemos que en 2020, para financiar al recién creado Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi), se contempló retirar 40 mmdp del ya mencionado FSB[2], provenientes de la liquidación del fideicomiso del antiguo Seguro Popular. Es decir, son 40 mmdp que se deben sumar, aunque no se contemplaran en la Ley de Ingresos y en el PPEF 2020. Así, el presupuesto total en salud para 2020 es de 716.1 mmdp.

Tomando la cifra que acabamos de obtener, en realidad no se ve un aumento en el gasto en salud para 2021. Al contrario: hay un recorte de 4% (-28.3 mmdp). La siguiente gráfica lo muestra…

Entonces, ¿en 2021 será o no prioritario el gasto en salud para atender la emergencia sanitaria? No al grado que debería, creemos. Y a esta duda habría que sumar la expectativa de que los planes de gasto en verdad se cumplan y no se observen subejercicios en el sector, como los verificados en 2019 y en lo que va de 2020, como mostramos en la siguiente gráfica…

Ahora veamos cómo se proyecta este gasto por institución.

Secretaría de Salud

En 2021 el presupuesto de la Secretaría de Salud será de 140.9 mmdp; incluye, como ya estipulamos, los 33 mmdp que se retirarán del FSB y se destinarán al Insabi. En el PPEF 2021 se propone un aumento de 9% (12.3 mmdp) con respecto a los 128.6 mmdp aprobados en 2020. Pero, de nuevo, aquí entra el dato de la ampliación del presupuesto por 40 mmdp para financiar al Insabi. Esto aumentó el presupuesto de la Secretaría de Salud para 2020 de 128.6 mmdp a 170 mmdp. Entonces, para 2021 no hay un aumento en el presupuesto para esta Secretaría, sino un recorte de 17.1% (-29.1 mmdp).

En todo caso, la sostenibilidad del gasto de esta Secretaría sigue asentándose en recursos extraordinarios. Los aumentos realizados y prometidos hasta ahora del gasto de la institución podrían ser sostenibles sólo hasta 2022, porque provienen de los recursos extraordinarios del FSB.

Veamos. Hasta junio de este año, dicho Fondo contaba con disponibilidades de 100.4 mmdp. Se han retirado ya recursos por 19.7 mmdp —aunque no hay claridad sobre su destino—. Si tomamos en cuenta que este año el Gobierno federal planeó retirar los ya relatados 40 mmdp para el Insabi, entonces en los siguientes tres meses se retirarán 21.5 mmdp —aceptemos, aunque no sabemos con certeza, que se utilizarán para el propósito de la salud—. Además, en la Ley de Ingresos 2021 se planea utilizar 33 mmdp del FSB. Por todo lo anterior, el saldo disponible estimado al cierre de 2021 sería sólo de… 45.8 mmdp —esto sin contar que se retiren más recursos para la compra de la futura vacuna covid-19 y el fondo tenga ingresos en el transcurso del año—.

Los programas presupuestarios

El gasto del que se dispondrá tendrá tres prioridades expresas: 1) La gratuidad de los servicios de salud; 2) La creación de plazas en todos los niveles y 3) El Programa Nacional de Reconstrucción.

Hace falta examinar los programas presupuestarios de la Secretaría de Salud para ver si los programas atienden a estos objetivos. Esto observamos:

1. Nos preocupa que 63% del presupuesto se ejerza a través del Insabi, aun cuando éste no tiene claridad en su forma de operar. Y es que sus reglas de operación aún no se encuentran disponibles, a pesar de que debieron publicarse en junio. Estas reglas son importantes porque obligan al programa a evaluar resultados, además de promover un trato justo a los beneficiarios e impulsar la transparencia y rendición de cuentas de los recursos que se le destinan. Hasta la fecha, sólo se ha publicado la Estructura Orgánica que define las atribuciones y funciones del Instituto, así como sus niveles jerárquicos y grados de autoridad.

2. El presupuesto planeado para el Insabi en 2021 asciende a 89.3 mmdp, y se planea ejercer a través de tres programas presupuestarios:

  • El programa de Atención a la Salud y Medicamentos Gratuitos, con un presupuesto de 74.8 mmdp, equivale a 53% del presupuesto de la Secretaría de Salud. Su presupuesto aumenta 990% (67.9 mmdp) con respecto a lo aprobado en 202,0 pero disminuye 8.7% (-7.1 mmdp) en relación con lo modificado para el mismo año.
  • El Insabi también ejercerá 31% (14.0 mmdp) del presupuesto del programa de Atención a la Salud. Este programa financia la atención especializada en hospitales de segundo y tercer nivel. En 2021 se espera que el Instituto financie las atenciones médicas del listado de intervenciones de Gastos Catastróficos, y que en el largo plazo incluya también las definidas por el Consejo de Salubridad General.
  • Además, recibirá 468 mmdp del programa de Actividades de Apoyo Administrativo.

3. El programa de Atención a la Salud, con un presupuesto de 44.8 mmdp, aumenta 85.9% (20.7 mmdp) en relación a lo aprobado en 2020. Este aumento es el resultado de la adhesión del Insabi al programa. Hasta este año financiaba la atención especializada que brindan Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad.

4. ¡La salud no se reduce sólo a la atención de la covid-19! Hay otros aspectos que se atienden a través de diversos programas, y que vemos que se están descuidando desde el presupuesto. Por ejemplo, el Programa de Salud Materna, Sexual y Reproductiva tendrá un presupuesto de 2.0 mmdp de 2021, menor en 19.5% (-0.5 mmdp) al aprobado en 2020. Este programa es clave en la atención de la mujer, al incluir servicios de anticoncepción, atención prenatal, del parto, atención a la violencia familiar, entre otros. Hay otros programas con recortes: el de Atención de VIH/SIDA y otras ITS (0.3% o -1.3 mmdp); el de Vacunación (0.3% o -6.8 mmdp) y el de Prevención y atención contra las adicciones (1.4% o -20.3 mmdp), por mencionar algunos.

5. Es una intención expresa en el PPEF la atención de las deficiencias del sector… Sin embargo, el programa de Mantenimiento de Infraestructura tiene un recorte de 34.9% (-0.02 mmdp) con respecto a lo aprobado en 2020.

6. En el PPEF 2021 se eliminan los programas del Seguro Popular, Seguro Médico Siglo XXI y de Proyectos de Infraestructura social de salud.

IMSS

El presupuesto del IMSS en la función salud es de 325.5 mmdp. En el PPEF se alude a un incremento de 5.7%, pero éste corresponde al presupuesto total de la institución: 901.7 mmdp, el cual incluye el gasto en pensiones. El presupuesto sólo de la función salud disminuye 1.4% y 1.5%, con respecto a lo aprobado en el PEF 2020 y lo estimado al cierre, respectivamente. Es decir, hay un menor presupuesto en la atención de personas para los servicios de salud de esta institución.

Al programa de Atención a la Salud se le asignaron 251.7 mmdp; esto representa un aumento de 2.5% (6.1 mmdp) con respecto al gasto aprobado en 2020, pero disminuye 0.8% (-1.5 mmdp) en relación con lo estimado al cierre. Es el único programa con un incremento sustancial, el cual brinda atención médica a los derechohabientes.

Con respecto a los programas que sufrieron recortes, destaca el programa de Actividades de Apoyo Administrativo. Su presupuesto es de 60.2 mmdp, menor en 9.3% (-6.2 mmdp) con respecto a lo aprobado en 2020. El programa de adquisiciones también tendrá un recorte: el presupuesto de 60.2 mmdp es 32.4% menor en relación con aprobado este año. A través de este programa se realiza la compra de equipamiento necesario para la atención en salud de los usuarios.

En el PPEF se establece que los programas K025 Proyectos de inmuebles (oficinas administrativas) y K027 Mantenimiento de Infraestructura no cuentan con presupuesto asignado; su presupuesto quedará a demanda de los ejecutores de gasto en el transcurso del año. Cabe mencionar que en el PEF 2020 tampoco tuvieron recursos asignados, pero al primer semestre del año ya reportaban gasto ejercido.

ISSSTE

El presupuesto total del ISSSTE es de 373.5 mmdp —incluye el gasto en pensiones—. Aumenta 3.3% en relación con lo aprobado en 2020. Pero si analizamos sólo el presupuesto de la función salud, éste es de 64.2 mmdp, y exhibe una disminución de 2% (-1.1 mmdp) en relación con el PEF 2020, pero aumenta 6.7% con respecto a lo estimado al cierre de 2020.

El programa con mayor presupuesto será el de Atención a la Salud; se le asignarán 23.9 mmdp, el cual de todas formas es menor en 15.3% (-4.3 mmdp) a lo aprobado en 2020 y 16.0% (-4.6 mmdp) a lo estimado al cierre. Éste es el programa que tiene el mayor recorte y mediante el cual se atienden los servicios médicos de los derechohabientes.

En 2021, el ISSSTE buscará fortalecer la infraestructura y equipamiento de sus hospitales, con el fin de reducir la dependencia de servicios subrogados. Se espera la reducción de costos de atención. Sin embargo, el programa de Proyectos de Infraestructura Social —muy importante, pues a través de él se construyen y modernizan las unidades médicas— tiene un fuerte recorte. A este programa se le asigna un presupuesto de 0.8 mmdp; disminuye 56.3% (-1.1 mmdp) con respecto al gasto aprobado en 2020 y 36.8% (-0.5 mmdp) en relación con lo estimado al cierre de año.

Pemex, Sedena y Semar

Los servicios médicos de Pemex tienen un gasto asignado de 17.4 mmdp, el cual aumentaría 35.6% (4.6 mmdp) en relación con lo aprobado en 2020 y 3.9% (0.7 mmdp) si se compara con lo estimado al cierre.

El presupuesto de las Secretarías de Defensa Nacional y Marina exhibieron recortes en su presupuesto de gasto en salud. La Sedena, con un presupuesto de 6.5 mmdp, tiene un recorte de 6.4% en relación con lo aprobado y 0.8% con respecto a lo estimado para 2020. Mientras que el presupuesto de la Secretaría de Marina, de 2.5 mmdp, disminuye 8.5% y 13.5% en relación a lo aprobado y estimado al cierre de 2020.


Una última pregunta: ¿en 2021 se comienza a cerrar la brecha del gasto en salud en población con y sin seguridad social?

Veamos. El presupuesto en población sin seguridad social en el PPEF 2021 es de 273.0 mmdp. Con respecto a lo aprobado en 2020, disminuye 9.1% y 8.8% en relación con lo estimado al cierre —recordemos que la ampliación de presupuesto por 40 mmdp del FSB provocó que este año el gasto total en salud aumentara para este sector de la población—. 

Entretanto, el gasto en instituciones de seguridad social como el IMSS, el ISSSTE, Pemex y Aportaciones a la Seguridad Social[3] tendrá un presupuesto de 414.8 mmdp, el cual disminuye 0.3% en relación con PEF 2020 y 0.1% si se compara con lo estimado al cierre.

En 2020 la diferencia entre el gasto para la población con y sin seguridad social se redujo. Sin embargo, a pesar de que en 2021 se planea el retiro de 33 mmdp del FSB, la participación del gasto en población sin seguridad social del total se reducirá dos puntos porcentuales, al pasar de 42% a 40%. Por su parte, el porcentaje del gasto en salud asignado a la población con seguridad social aumentará de 58% en 2020 a 60% en 2021. Es decir, a pesar de que los objetivos del sexenio es brindar atención médica gratuita a la población sin seguridad social, las brechas en el gasto con respecto a la población con seguridad social aún persisten.  


[1] El gasto funcional en salud comprende los programas, actividades y proyectos relacionados con la prestación de servicios colectivos y personales de salud. (Ver el Acuerdo por el que se emite la Clasificación Funcional del Gasto).

[2] En noviembre de 2019 se reformó la Ley General de Salud (LGS) para la creación del Insabi (antes Seguro Popular). Entre los principales cambios se estipuló el retiro de 40 mmdp del Fideicomiso de Salud para el Bienestar (antes Fideicomiso del Sistema de Protección Social en Salud), para gastarse en lo que considerara necesario esta institución. De acuerdo con la comparecencia del titular de la Secretaría de Salud el 30 de septiembre de 2019 en el Senado, los 40 mmdp se consideraron, sin dar más detalle, como una ampliación al presupuesto de esta Secretaría.

[3] En el presupuesto del Ramo de Aportaciones a la Seguridad Social se excluye el presupuesto del IMSS – Bienestar. Éste se considera dentro del gasto en población sin seguridad social.